Justiça do DF condena plano de saúde por negar cobertura a paciente
A decisão foi unânime
A 7ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) condenou a Hapvida Assistência Médica LTDA a autorizar e custear a internação de beneficiário. Além disso, o plano de saúde deverá desembolsar a quantia de R$ 5 mil, por danos morais.
Conforme o processo, o paciente aderiu ao plano de saúde em 18 de agosto de 2022. No dia 19 de janeiro de 2023, quando já contava com 154 dias de vigência, foi solicitada a internação do paciente. Nesse dia, ele ingressou no Hospital Brasiliense com quadro de tosse, febre, dificuldade de respiração e saturação baixa. Por conta disso, o médico o diagnosticou com pneumonia e solicitou, com urgência, a internação dele, “por risco de piora clínica”.
Apesar da urgência, a operadora de saúde “negou a cobertura” sob a alegação de carência contratual. O plano de saúde argumentou que o período de carência é de 180 dias, previsto em contrato.
A Justiça do DF, porém, obrigou a operadora do plano de saúde a autorizar a internação do paciente.
Ao julgar o caso, a Turma Cível explica que, mesmo que assistência médico-hospitalar oferecida pela operadora esteja sujeita a prazos de carência, é obrigatória a cobertura em caso de urgência e emergência.
A Justiça acrescenta ainda que o artigo 12, V, “c”, da lei 9.656/98, estabelece o prazo máximo de 24h, como período de carência, nesses casos.
Por fim, a desembargadora destacou que, embora o plano de saúde alegue que seria responsável só pelos tratamentos realizados nas primeiras 12h, tal norma vai de encontro à previsão legal e configura “hipótese de reconhecimento da possibilidade de limitação do tempo de internação, o que é rechaçado pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça”, pontua. Assim, “caracterizada a emergência no caso, além do transcurso de mais de 24h, desde a contratação do serviço de assistência à saúde, afigura-se hígida a sentença que fixa a obrigação de autorizar e custear a internação do beneficiário em ala segregada do hospital”, concluiu a relatora.
A decisão foi unânime.